Alergia

Alergia to skłonność do nadmiernego reagowania na powszechnie występujące substancje nie wywołujące reakcji u ludzi zdrowych. Przejawem tych nadmiernych reakcji są objawy ze strony wielu narządów: oczu (świąd, łzawienie, pieczenie, zaczerwienienie spojówek); nosa (katar, niedrożność, kichanie, świąd); oskrzeli (duszność, kaszel, świszczący oddech; skóry (pokrzywka, obrzęk, wyprysk, świąd, osutki); przewodu pokarmowego (świąd i obrzęk jamy ustnej, gardła, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, kolki). Czynniki wywołujące objawy alergiczne to alergeny.
 

Częstość chorób alergicznych od wielu lat stale rośnie. Jest to związane z postępem cywilizacji, zanieczyszczeniem środowiska. Częstość występowania astmy oskrzelowej ocenia się aktualnie na 300 milionów chorych na świecie, a w roku 2025 osiągnie ona 400 milionów! W Polsce jest około 1 000 000 chorych na astmę. Jest to najczęstsza choroba przewlekła u dzieci. W tej grupie wiekowej niestety również istnieje tendencja wzrostowa. Około 10 % dzieci w wieku szkolnym ma objawy astmatyczne pod postacią świszczącego oddechu, a 3-5% badanych ma ciężką postać tej choroby!

Choroby alergiczne dotyczą wszystkich grup wiekowych. Typowy przebieg choroby, tzw. naturalna ewolucja to atopowe zapalenie skóry (wyprysk dziecięcy, skaza białkowa, wyprysk atopowy), które ustępuje w większości przypadków do 10 r.ż. u ok. 80 % pacjentów dochodzi jednak następnie do rozwoju alergicznego nieżytu nosa i spojówek (pyłkowicy), a u 40 % – astmy oskrzelowej w późniejszych latach. Alergia jednak może też pojawić się w każdym wieku.

Astma

Najpoważniejszą chorobą z wyżej wymienionych jest niewątpliwie astma oskrzelowa. U jej podłoża leży tzw. zapalenie alergiczne, co ma znaczenie przy doborze terapii. Objawami astmy są napady duszności lub kaszlu, świszczący oddech. Charakterystyczną cechą jest tzw. nadreaktywność oskrzeli czyli skłonność do nadmiernego reagowania skurczem na takie czynniki, jak: śmiech, intensywne zapachy, wysiłek fizyczny, infekcje, rozmaite alergeny. W takich sytuacjach astmatyk może mieć napad duszności lub kaszlu. Poza tymi okresami chory nie ma żadnych objawów, a badania czynności płuc są w normie. Ta zmienność jest kolejną charakterystyczną cechą astmy. Niestety złe leczenie astmy może doprowadzić do tego, że oskrzela są nieodwracalnie zwężone, nie obserwuje się zmienności w badaniu spirometrycznym, wartości nigdy już nie wracają do prawidłowego poziomu. Niektóre postacie astmy od samego początku, mimo prawidłowego leczenia mają taki przebieg. Na szczęście zdecydowana większość chorych ma postać łagodną lub umiarkowaną choroby. Przy aktualnym poziomie wiedzy udaje się tak kontrolować chorobę, aby pacjent prowadził normalny tryb życia i nie miał objawów.

Rozpoznanie astmy opiera się o wywiad, badanie przedmiotowe, spirometrię, czyli czynnościowe badanie płuc, ewentualnie tzw. próby prowokacyjne. Typowy wywiad to napady duszności wydechowej z „grą w piersiach”, napady kaszlu. Objawy mogą być sporadyczne, wywołane np. wizytą u osoby mającej kota u chorych uczulonych na ten alergen; sezonowe- w sezonie pylenia niektórych roślin lub całoroczne, wywołane uczuleniem na alergeny całoroczne, ewentualnie postać nieatopowa (infekcyjna) choroby, gdzie nie można wykazać związku z żadnym alergenem. Badanie przedmiotowe u astmatyka rzadko wnosi dodatkowe informacje pomocne w postawieniu rozpoznania. Jak wspomniano chory na astmę poza atakami choroby jest „jak zdrowy”, nie stwierdza się u niego odchyleń w badaniu. W trakcie napadu występują świsty, wydłużony wydech, czasami słyszalne bez słuchawki. Najważniejszym badaniem potwierdzającym astmę jest cykl badań spirometrycznych. Pojedyncze badanie nie przesądza o rozpoznaniu. Konieczne jest bowiem wykazanie przynajmniej 12% zmienności jednego z parametrów, tzw. FEV1. Można to osiągnąć podając choremu lek rozkurczający oskrzela lub substancję, która nieznacznie kurczy oskrzela (tzw. próba prowokacji z histaminą lub metacholiną). Wykazanie 20% spadku wartości FEV1 w tej ostatniej próbie potwierdza rozpoznanie. Badanie spirometryczne wymaga dobrej współpracy ze strony pacjenta oraz przeszkolonego personelu. Jest bowiem niezwykle ważne, aby było wykonane prawidłowo technicznie. Tylko takie badanie powinno być interpretowane. Niestety bardzo często zdarza się, że rozpoznaje się chorobę na podstawie źle wykonanej spirometrii i niepotrzebnie włącza leczenie na wiele lat.

Szczególnie dużo trudności sprawia rozpoznanie astmy u małych dzieci (poniżej 6 roku życia). U takich dzieci nie można prawidłowo wykonać spirometrii, rozpoznanie musi się więc opierać o dane z wywiadu. Małe dzieci często chorują na infekcje dróg oddechowych, co jest mylnie interpretowane jako astma. Uważa się, że dziecko, u którego w ciągu roku wystąpiły przynajmniej trzy epizody świszczącego oddechu, obciążone wywiadem alergii w rodzinie, chorujące na atopowe zapalenie skóry powinno mieć wdrożone przewlekłe leczenie przeciwastmatyczne. W Polsce astma dziecięca jest ciągle rozpoznawana zbyt rzadko.

Alergeny sezonowe i całoroczne

Ponad połowa przypadków astmy to tzw. astma atopowa. Atopią nazywamy osobniczą lub rodzinną predyspozycję do produkcji przeciwciał klasy IgE przeciwko rozmaitym alergenom. W potocznym rozumieniu jest to astma związana z uczuleniem np. na sierść zwierząt. Alergeny można podzielić na wywołujące objawy sezonowe i całoroczne. Podstawą leczenia tego typu astmy i innych chorób o podłożu IgE-zależnym jest unikanie kontaktu z alergenem. Nie zawsze jest to możliwe, należy jednak znać metody ograniczania stężenia alergenu w otoczeniu chorego. Do najbardziej rozpowszechnionych alergenów całorocznych należą roztocza kurzu domowego. Są one szczególnie ważnym alergenem w astmie dziecięcej. Są to mikroskopijne pajęczaki. Optymalne warunki do ich rozwoju to temperatura 21-28o C, wilgotność 60-80%. Największe stężenia roztoczy znajdują się w naszych sypialniach, głównie w materacach, pościeli. Bytują w pluszowych zabawkach, dywanach, meblach tapicerowanych, firankach.

Profilaktyka uczulenia na roztocza obejmuje:

• utrzymywanie w mieszkaniu temperatury poniżej 22oC i wilgotności w granicach 40-45 %;
• częste wietrzenie sypialni; – pozbycie się rezerwuarów kurzu, takich jak: tapicerowane meble, dywany itp.;
• odkurzać odkurzaczem z filtrem HEPA;
• zabawki pluszowe przechowywać w foliowych workach, prać lub okresowo mrozić w zamrażarce;
• prać pościel raz w tygodniu w temperaturze powyżej 60o,
• kołdry i poduszki co 4 do 12 tygodni;
• stosować materace wymienne z gąbki, które można latem suszyć na słońcu, a zimą mrozić na dworze;
• stosować pokrowce na kołdry i poduszki z tzw. tkanin barierowych, czyli nieprzepuszczających alergenów roztoczy;
• do usuwania kurzu stosować wilgotne ściereczki;
• planować wakacje w górach, gdzie stężenie roztoczy jest niższe, uważać na domki letniskowe, w których stwierdza się
• szczególnie dużo roztoczy magazynowych.

Innym ważnym alergenem całorocznym, którego nie można uniknąć są alergeny karalucha, mające podobne wymagania rozwojowe do roztoczy. Jest to kolejny bardzo istotny alergen u dzieci w wieku szkolnym. Inne alergeny tego typu to alergeny kota, psa, chomika, świnki morskiej, szczura, myszy. Alergeny te zawarte są głównie w moczu, pocie i ślinie oraz wydzielinie gruczołów łojowych tych zwierząt. Dzieci alergików lub same chorujące na którąś z chorób alergicznych nie powinny mieć w domu żadnych zwierząt! Jeśli są już w domu powinny być kąpane raz w tygodniu, należy usunąć z domu dywany, tapicerowane meble, narzuty itp. Zaleca się też unikania wizyt w ogrodach zoologicznych, cyrkach.

Z alergenów sezonowych w naszym klimacie znaczenie mają głównie pyłki drzew, traw i bylicy. Sezon pylenia leszczyny i olchy w Polsce to luty, marzec; brzozy – od połowy kwietnia do początku maja; traw – po 20 maja do końca lipca, bylicy – od połowy lipca do połowy września. Osoby uczulone na te alergeny powinny śledzić komunikaty pylenia w swoim rejonie. Stężenie pyłków jest najwyższe rano na terenach wiejskich, wieczorem w miastach.
 

Zasady profilaktyki u osób uczulonych na pyłki obejmują:

• spanie przy zamkniętych oknach
• unikanie spacerów w dni o wysokim stężeniu pyłków
• noszenie okularów przeciwsłonecznych maksymalnie zabudowanych, by ograniczyć kontakt spojówek z alergenami
• po spacerze należy zmienić ubranie i wykąpać się , aby usunąć osadzone ziarna pyłku, zostawić ubranie poza sypialnią, nie suszyć ubrań po praniu na dworze
• unikać jazdy samochodem przy otwartych oknach, założyć filtr przeciwpyłkowy
• unikać prac w ogrodzie, trawa powinna być skoszona przed wytworzeniem się kwiatostanów

Ponad połowa osób uczulonych na pyłki roślin ma objawy zespołu jamy ustnej, czyli podrażnienia śluzówek po spożyciu pokarmów reagujących krzyżowo. Chorzy uczuleni na pyłki brzozy zazwyczaj nie mogą jeść jabłek, owoców pestkowych, kiwi, surowej marchewki czy selera.

Kolejna ważna grupa alergenów to zarodniki grzybów pleśniowych. Są to alergeny zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzdomowe. Bytują w wilgotnych, ciepłych i źle wentylowanych pomieszczeniach (łazienki, kuchnie, piwnice), na zawilgoconych murach, za tapetami, pod wykładzinami, w nawilżaczach powietrza, klimatyzatorach, w ziemi doniczkowej, na zbutwiałych częściach roślin, na pokarmach. W powietrzu unoszą się zarodniki Cladosporium i Alternaria w dużych stężeniach od maja do sierpnia, ale i poza tym okresem. Znajdują się w opadłych liściach, kompoście, w trawnikach nawozie, zbożu.

Profilaktyka u uczulonych na pleśnie obejmuje:

• usuwanie z otoczenia produktów z widocznym nalotem pleśni, unikanie takich miejsc;
• utrzymywanie niskiej wilgotności powietrza w pomieszczeniach, zapewnienie prawidłowej wentylacji łazienek i kuchni oraz piwnic;
• unikanie nawilżaczy powietrza;
• usunięcie roślin doniczkowych, unikanie kontaktu z drewnem (kominek, choinka);
• szybkie usuwanie odpadków kuchennych, łatwo psujących się owoców, przechowywanie warzyw w lodówce;
• unikanie prac w ogrodzie (koszenia trawy, pracy z kompostem, grabienia opadłych liści).
   

Leczenie

Opisane metody profilaktyki niestety nie sprawdzają się dobrze przeprowadzonych badaniach naukowych. Pozwalają one zmniejszyć stężenie alergenów, ale na ogół nie idzie to w parze ze zmniejszeniem objawów klinicznych. Jak dotąd jedyną skuteczną metodą profilaktyki jest immunoterapia, czyli odczulanie na dany alergen. Leczenie to stosowane jest od kilkudziesięciu lat, jest bezpieczne, polega na podawaniu wzrastających, a potem podtrzymujących dawek alergenu w regularnych odstępach czasu w celu wywołania tolerancji na dany alergen. Leczenie prowadzi się od 3 do 5 lat. Alergen można podawać podskórnie lub podjęzykowo. Ta metoda leczenia powinna być prowadzona jedynie przez specjalistę- alergologa. Kwalifikuje się do niej każdy chory, bez względu na wiek, u którego wykaże się ścisły związek objawów z alergenem oraz potwierdzi IgE-zależny mechanizm tego związku. Metoda ta oprócz zmniejszania objawów zapobiega rozwojowi nowych uczuleń, wystąpieniu astmy u osób z alergicznym nieżytem nosa. Jej efekt jest długotrwały. W przeciwieństwie do tradycyjnych metod leczenia jest terapią przyczynową: przywraca prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego.

Niezależną od immunoterapii ścieżką leczenia jest leczenie objawowe. Podstawą leczenia przewlekłego astmy są leki przeciwzapalne, czyli glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) lub leki antyleukotrienowe. Są one zalecane obecnie na każdym stopniu leczenia astmy, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, jak również u kobiet w ciąży. W zalecanych dawkach są to leki całkowicie bezpieczne, pozbawione ogólnoustrojowych objawów ubocznych glikokortykosteroidów systemowych. Poprawiają one komfort życia chorych, parametry wentylacyjne, zmniejszają częstość zaostrzeń astmy. Stosuje się je w formie wziewnej, za pomocą różnego typu inhalatorów. Na rynku mamy szeroki wybór tych preparatów: beklometazon, budezonid, flutikazon i najnowszy cyklezonid.

Leki antyleukotrienowe to również leki o działaniu przeciwzapalnym, nieco innym niż glikokortykosteroidy. Mogą być stosowane w monoterapii astmy oraz jako leki wspomagające razem z wGKS. Są to leki w postaci tabletek, stosowane zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Dostępne w Polsce preparaty to: montelukast i zafirlukast.

Kolejna grupa leków powszechnie stosowanych w leczeniu astmy to 2-agoniści długo działający (LABA). Są to leki rozszerzające oskrzela, których działanie utrzymuje się do 12, a nawet do 24 godzin. Stosowane łącznie z glikokortykosteroidami wziewnymi zmniejszają objawy, częstość nocnych przebudzeń, poprawiają jakość życia, zmniejszają częstość zaostrzeń. Nie są zalecane do monoterapii astmy. Stosuje się je głównie u dorosłych, u których leczenie wGKS jest niewystarczające. Leki te podaje się w inhalatorach, jak wGKS. W Polsce dostępne preparaty to: formoterol i salmeterol. Preparaty formoterolu (m.in. Oxodil) można dodatkowo używać jako lek na ratunek, do przerwania napadu duszności. Początek działania leku występuje już po minucie.

W rzadkich przypadkach w leczeniu astmy stosuje się preparaty teofiliny, glikokortykosteroidy doustne, przeciwciało monoklonalne- omalizumab.

Każdy chory, u którego choć raz wystąpił napad duszności musi być zaopatrzony w lek ratunkowy do przerywania napadu, czyli krótkodziałający 2-agonista receptorów. Działanie leków utrzymuje się do 6 godzin. Leki te są stosowane w inhalatorach. W Polsce dysponujemy salbutamolem i fenoterolem.

Chorym na astmę zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie.

Metody medycyny niekonwencjonalnej, takie jak homeopatia, biorezonans, BICOM, OBERON nie znalazły uznania światowych grup ekspertów. Ich skuteczność w leczeniu astmy nie została dotychczas udowodniona w żadnym badaniu naukowym.

Wszystkim chorym na astmę, ale zwłaszcza dzieciom zaleca się ćwiczenia fizyczne. Prawidłowo dozowany wysiłek poprawia wentylację płuc, funkcję układu krążenia, zapewnia harmonijny rozwój młodego organizmu, uodparnia na infekcje. Są jednak dyscypliny sportu, których astmatycy powinni unikać: biegi długodystansowe, łyżwiarstwo, biegi narciarskie, hokej, piłka nożna. Te aktywności wykonywane na suchym i zimnym powietrzu mogą wywołać skurcz oskrzeli. U dzieci tzw. astma powysiłkowa jest ważnym problemem. W takich przypadkach zaleca się użyć krótkolub długodziałającego 2-agonistę (np. Oxodil) na 15 minut przed planowanym wysiłkiem.

Astma, jak wspomniano, jest chorobą zmienną. Bywają długie okresy remisji, zwłaszcza u dzieci. Ważne jest, aby nie przeoczyć momentu, kiedy należy ponownie włączyć leczenie przewlekłe. Chory na astmę powinien pozostawać przez cały czas pod kontrolą alergologa lub pulmonologa. Tylko lekarz specjalista może zadecydować o odstawieniu leków lub wdrożyć np. immunoterapię. Pacjent raz na pół roku powinien mieć wykonane badanie spirometryczne.