Adherence, compliance, persistence – współpraca, zgodność i wytrwałość – podstawowy warunek sukcesu terapii

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

prof. dr hab. med. Piotr Kuna

 Klinika Chorób Wewnętrznych Astmy i Alergii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Leki nie działają u chorych, którzy ich nie biorą. Większość naszych pacjentów ma problemy ze stosowaniem się do zaleceń lekarskich, w tym także z systematycznym przyjmowaniem ordynowanych preparatów. Od kilkunastu lat podejmuje się próby naukowego opisu tego zjawiska, jego epidemiologii, patogenezy, znaczenia dla skuteczności terapii oraz poszukuje się sposobów poprawy.1,2 Przybliżając powyższe zagadnienie polskiemu czytelnikowi już na początku stajemy wobec problemu braku powszechnie przyjętych terminów. Współpracę chorego z jego lekarzem najczęściej określa się definicją zaproponowaną przez Briana Haynesa, jako „zakres, do jakiego zachowanie pacjenta w odniesieniu do przyjmowania leków, przestrzegania diety i modyfikacji stylu życia pozostaje zgodny z zaakceptowanymi przez chorego zaleceniami medycznymi”. W języku angielskim dla stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich używa się terminu compliance lub adeherence. Zazwyczaj powyższych określeń używa się w odniesieniu do stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych, czyli zgodności przyjmowanie leków przez chorego z przepisanym schematem terapeutycznym, które łatwiej opisać językiem liczb. W takim ujęciu compliance to „zakres, w jakim pacjent przestrzega dawki i czasu przyjęcia leku zgodnie ze zleconym schematem”. Zwykle jako miarę podaje się odsetek tabletek, które pacjent rzeczywiście przyjął w odniesieniu do liczby, którą powinien był wziąć w określonym czasie. W badaniach naukowych wartość tę oblicza się, stosując leki w opakowaniach, które posiadają elektroniczne urządzenia monitorujące fakt otwarcia pojemnika. Inna metoda, stosowana w próbach klinicznych, polega na liczeniu tabletek w opakowaniach leków zwróconych przez pacjenta (pill count). Ich nadmiar świadczy o gorszym przestrzeganiu zaleceń i pozwala wyliczyć odsetek przyjętych dawek.

Oczywiście wskaźnik ten może być obliczony tylko wtedy, gdy chory kontynuuje terapię; jej przerwanie powoduje spadek compliance do zera. Z tego względu kolejną miarą oceniającą stopień przestrzegania zaleceń jest czas, przez jaki chory przyjmuje leki, określany terminem persistence – zwykle definiowany jako czas od rozpoczęcia zaleconej terapii do chwili jej przerwania. Sposób obliczania obu tych wartości pokazano na rycinie 1 na przykładzie chorego, który miał przyjmować 1 tabletkę co 8 godzin przez 4 tygodnie. Niektórzy autorzy odnoszą termin adherence do szerokiego pojęcia przestrzegania zaleceń, obejmującego zarówno compliance, jak i persitence.

W systemach opieki zdrowotnej, które odnotowują wystawienie i realizację recepty, istnieje możliwość oceny przestrzegania zaleceń z wykorzystaniem rejestrów aptecznych. W retrospektywnej analizie pozwalają one ocenić compliance (adherence) poprzez obliczenie „wskaźnika posiadania leku” (medication posession ratio, MPR), oznaczającego liczbę dni, w które chory posiadał niezbędny dla kuracji lek w stosunku do czasu trwania terapii. Powyższy współczynnik oddaje systematyczność w realizacji recept i porównuje czas, na jaki zostały przepisane z czasem pomiędzy realizacją recept. Na przykład: na jednej recepcie lekarz zapisuje ilość leku wystarczającą na 30 dni terapii oraz daje pacjentowi 2 kolejne identyczne recepty, które ma zrealizować po 30 i 60 dniach. Zatem pacjent ma zapewnione posiadanie leku przez 90 dni – zakładając, że w dniu 0, 30 i 60 kuracji zrealizuje w aptece recepty. Jeśli z kolejną receptą chory zgłosi się 40 dnia, to wskaźnik MPR wyniesie 30 (dni na które otrzymał leki)/40 (dni przez które przyjmował zalecone leki) = 75%.

Ocena oparta na ankietach wypełnianych przez chorych zawyża rzeczywistą wielkość adherence. Już Hipokrates kazał „uważać na pacjentów, którzy często kłamią, że przyjmują przepisane im leki”. Najczęściej jednak przyczyna tkwi nie w świadomym modyfikowaniu zleconej terapii i oszukiwaniu lekarza (dolegliwość często przebiegająca pod rozpoznaniem rentitis), ale w zapominaniu.3 A chory, który zapomniał przyjąć lek, nie pamięta także o tym, że zapomniał. Istnieją kwestionariusze, które pozwalają oszacować stopień przestrzegania zaleceń przez chorego (tab. 1), a jednocześnie zwracają uwagę i pacjenta, i lekarza na ten problem.4

Oczywiście, stopień przestrzegania zaleceń można także określać metodami bezpośrednimi, poprzez ocenę efektu działania leku czy oznaczanie jego postaci w płynach biologicznych.

Niniejsze wydanie specjalne Medycyny po Dyplomie jest w całości poświęcone zagadnieniu przestrzegania zaleceń przez pacjenta. Bodźcem do jego powstania był konkurs ogłoszony przez Fundację Na Rzecz Wspierania Rozwoju Polskiej Farmacji i Medycyny, mający na celu analizę tego zjawiska w Polsce oraz poszukiwanie propozycji poprawy. Załączone artykuły przedstawiają ten problem w różnych specjalnościach medycznych. Pomimo pewnych odrębności w wielu chorobach przewlekłych brak współpracy chorego staje się jednym z najważniejszych czynników powodujących małą skuteczność terapii. Mamy nadzieję, że powyższa publikacja nie tylko zwiększy stan wiedzy, ale także dostarczy lekarzom różnych specjalności przydatnych narzędzi. Liczymy, że może uda się także wprowadzić polskie nazwy do literatury przedmiotu, czyli: współpraca zamiast adherence, zgodność (postępowanie pacjenta zgodnie z zaleceniami) zamiast compliance, wytrwałość zamiast persistence.

Piśmiennictwo

1. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment. Clinical applications. JAMA 2002;288:2880-3.
2. Halpern MT, Khan ZM, Schmier JK, et al. Recommedntations for evaluating compliance and persistence with hypertension therapy using retrospective data. Hypertension 2006;47:1039-48.
3. Kardas P. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przyczyna nieskuteczności terapii. Pol Merk Lek 2003;9:732-5.
4. Morisky DE, Green LW, Levine M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986;24:67-73.