Powrót

Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

* - pola obowiązkowe

Raport *Wybierz rodzaj raportu
    

Informacje o pacjencie



Płeć *Wybierz płeć pacjenta


Podaj wiek pacjenta
lat


kg

Informacje o działaniu niepożądanym


Rodzaj reakcji *Wybierz rodzaj reakcji

Zaznacz punkt odpowiadający reakcji ciężkiej:Wybierz przynajmniej jeden punkt





Wprowadź opis działąnia niepożądanego

Działanie niepożądane wystapiło u pacjenta leczonego

Czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy miedzy działaniem niepożądanym a zastosowanym lekiem:

Wynik:




Informacje o produkcie leczniczym podejrzanym o spowodowanie działania niepożądanego *

Podaj przynajmniej jeden produkt
podejrzewany produkt leczniczy / produkty lecznicze dawka dobowa droga podania data rozpoczęcia podawania data zakończenia podawania okres, w którym stosowano produkt lecznicze wskazanie(a) do zastosowania

Dodaj wiersz tabeli

Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania produktu leczniczego?


Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku?



Inne stosowane produkty lecznicze oraz informacje dodatkowe




Dane osoby raportującej

Imię i nazwisko *Wprowadż imię i nazwisko osoby raportującej

Telefon kontaktowy *Podaj telefon kontaktowy

Adres (ulica, miasto, kraj) *Wprowadż adres osoby raportującej

SpecjalizacjaWprowadż specjalizację osoby raportującej


Informujemy, że administratorem danych osobowych zebranych w związku z przyjęciem zgłoszenia są Zakłady Farmaceutyczne Polpharma S.A. z siedzibą w Starogardzie Gdańskim, ul. Pelplińska 19, 83-200 Starogard Gdański. Podane dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. Nr 1182 t.j.) wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązków w zakresie monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych. Podanie danych osobowych przez osoby wykonujące zawód medyczny jest obowiązkowe. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz do ich poprawiania.

Raport *Wybierz rodzaj raportu
    

Dane osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane *

U kogo wystąpiło działanie niepożądaneWybierz kogo dotyczy działania niepożądane



Płeć *Wybierz płeć pacjenta


Podaj wiek pacjenta
lat


kg


cm


Informacje o działaniu niepożądanym



Czy działanianie niepożądane było ciężkieWybierz jedną z opcji

Wybierz przynajmniej jeden punkt





Czy zauważone przez Panią/Pana objawy niepożądane:






Leki, które mogły spowodować działania niepożądane *

Podaj przynajmniej jeden produkt
Nazwa leku, który mógł spowodować działanie niepożądane Dawkowanie dobowe Droga podania data rozpoczęcia leczenia data zakończenia leczenia Lek sprzedawany na receptę Powód stosowania leków Czy przerwano stosowanie leku z powodu działania niepożądanego

Dodaj wiersz tabeli

Inne stosowane produkty lecznicze oraz informacje dodatkowe

Podaj przynajmniej jeden produkt

Czy przyjmował Pan/Pani w ostatnim czasie jakieś inne lekarstwa, inne środki lub leki ziołowe (których nie podejrzewa Pan/Pani o spowodowanie działania niepożądanego?

Nazwa leku Dawkowanie dobowe droga podania data rozpoczęcia leczenia data zakończenia leczenia Lek sprzedawany na receptę Powód stosowania leków Czy przerwano stosowanie leku z powodu działania niepożądanego

Dodaj wiersz tabeli

Informacje o osobie zgłaszającej

Imię i nazwisko *Wprowadż imię i nazwisko osoby raportującej

Telefon kontaktowyPodaj telefon kontaktowy lub adres email

Adres (ulica, miasto, kraj) *Wprowadż adres osoby raportującej

Adres e-mail

Dane lekarza prowadzącego (wypełnienie nie jest obowiązkowe)

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji (Formularz zostanie wysłany do lekarza prowadzącego łącznie z danymi osobowymi)?
    

Imię i nazwisko

Telefon kontaktowy

Adres (ulica, miasto, kraj)

Adres e-mail


Informujemy, że administratorem danych osobowych zebranych w związku z przyjęciem zgłoszenia są Zakłady Farmaceutyczne Polpharma S.A. z siedzibą w Starogardzie Gdańskim, ul. Pelplińska 19, 83-200 Starogard Gdański. Podane dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. Nr 1182 t.j.) wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązków w zakresie monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych. Podanie danych osobowych przez osoby wykonujące zawód medyczny jest obowiązkowe. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz do ich poprawiania.