Powrót

Nowości w Diabetologii 02.2017

prof. dr hab. med. Józef Drzewoski

Jeśli leczysz chorych na cukrzycę – musisz dobrze poznać kluczowe warunki zapewniające swoim pacjentom poprawę jakości życia

Celem algorytmów i rekomendacji diagnostyczno- terapeutycznych opartych na najnowszej wiedzy jest zmniejszenie ryzyka popełnienia istotnych błędów w postępowaniu lekarskim. W odniesieniu do cukrzycy, korzyści wypływające z możliwości korzystania z dobrze opracowanych zaleceń przekładają się na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zarówno ostrych, jak i przewlekłych powikłań tej groźnej choroby.

Pierwsze Standardy opieki medycznej w cukrzycy (SD,.Standards of medical care in diabetes,) opublikowało Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) przed 25 laty i nieprzerwanie kontynuuje tą niezwykle cenną inicjatywę. Stała się ona wzorem i inspiracją dla Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), które rozpoczęło w roku 2005 upowszechnianie krajowych zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę (ZK). W powszechnym przekonaniu ZK, opracowane przez zespół specjalistów różnych dziedzin medycyny, biochemii, dietetyki i farmacji powołany przez Zarząd PTD  cechuje wysoki poziom merytoryczny, oddający aktualny stan wiedzy dotyczącej szeroko-rozumianej opieki diabetologicznej.

Opracowanie amerykańskie różni się w pewnych elementach od rekomendacji PTD. Przyjrzyjmy się podobieństwom i różnicą pomiędzy tymi dwoma dokumentami szeroko wykorzystywanymi w codziennej praktyce lekarzy polskich i amerykańskich.

  1. ADA wydaje SD w postaci suplementu 1 do pierwszego w danym roku numeru Diabetes Care (Diabetes Care 2017;40;suppl 1) – oficjalnego pisma Towarzystwa. PTD publikuje SK jako suplement A do pisma Diabetologia Kliniczna (Diabetologia Kliniczna 2017;2: supl A). Oba suplementy są dostępne bezpłatnie on-line.
  2. Amerykańskie wydanie suplementu jest w pełni fundowane przez ADA bez wsparcia finansowego przez przemysł farmaceutyczny i nie zawiera żadnych reklam. W polskim wydaniu  ZK znajdują się reklamy promujące niektóre leki hipoglikemizujące oraz drobny sprzęt medyczny używany przez chorych na cukrzycę (np. glukometry, wstrzykiwacze). Wydawcą suplementu i właścicielem praw autorskich jest firma Via Medica.
  3. Aktualne SD były opracowywane przez 34 osobowy  zespół wielodyscyplinarnych profesjonalistów. Członkowie zespołu zostali poproszeni o ujawnienie ewentualnych powiązań z przemysłem oraz z innymi organizacjami działającymi  w okresie 12 miesięcy poprzedzających grudzień 2016 roku. Problem potencjalnego konfliktu interesów jest dyskutowany na każdym kolejnym posiedzeniu zespołu.
  4. Polski  zespół ds. ZK składał się z 47 ekspertów.
  5. W SD przy ustalaniu wiarygodności określonej rekomendacji dotyczącej postępowania diagnostyczno-terapeutycznego podano stopień wiarygodności poziom dowodów naukowych w zgodzie ze zmodyfikowanymi zasadami EBM, System kwalifikacji.

 

  1. wprowadzony przez ADA w roku 2002 obejmuje trzy kategorie: A, B i C. Poziom A określa najwyższy poziom dowodów wynikający z wyników randomizowanych badań klinicznych o dużej sile statystycznej i prawidłowo przeprowadzonych meta-analiz. Kategoria C określa najniższy przyjęty wiarygodności przyjęty na podstawie konsensusu ekspertów lub doświadczenia klinicznego. Zasada ta jest bezwzględnie przestrzegana przez ADA od ponad 25 lat. Od roku 2014 większość rekomendacji jest wsparta dowodami z poziomu A lub B.
  2. PTD wprowadziło powyższą zasadę po raz pierwszy.
  3. Każdy podrozdział w rekomendacjach ADA jest zakończony dokładnie dobranym piśmiennictwem dotyczącym omawianego zagadnienia. Niestety, brakuje tego w opracowaniu zaleceń PTD.
  4. Opracowanie amerykańskie jest znacznie obszerniejsze niż polskie  - 135 vs 80 stron. Różnica ta wynika z szerszego omówienia niektórych zagadnień wspartych licznymi  pozycjami piśmiennictwa.
  5. spod opieki pediatrycznej pod opiekę internistyczną, zalecenioa dotyczące aktywności zawodowej oraz szczepienia ochronne

Główne zmiany w najnowszych rekomendacjach ADA w stosunku do roku 2016 przedstawiają się następująco:

  1. w rozdziale zalecenia dotyczące promocji zdrowia i redukcji różnic w poszczególnych populacjach –tytuł rozdziału został zmieniony w stosunku do poprzedniego i koncentruje się głównie na strategiach postępowania, umożliwiających poprawę zdrowia w różnych populacjach chorych na cukrzycę. Dodano zalecenia, których celem jest poprawa systemu opieki środowiskowej nad chorym na cukrzycę. Podkreślono znaczenie kontekstu socjalnego

i ekonomicznego pacjenta jak również usprawnienia systemowej pomocy chorym w zakresie samokontroli i samoleczenia.

  1. w rozdziale klasyfikacja i rozpoznawanie cukrzycy – rozdział uaktualniono m.in. poprzez:

- przytoczenie najnowszych opinii na temat etapów rozwoju cukrzycy typu 1

- podanie stanowiska ekspertów dotyczącego unifikacji klasyfikacji cukrzycy,

- podkreślenie kluczowej roli dysfunkcji komórki beta trzustki w rozwoju poszczególnych etapów choroby

- poszerzenie informacji dotyczącej badań przesiewowych i testów diagnostycznych u mężczyzn i kobiet, w tym kobiet w ciąży.

- dodanie fragmentu dotyczącego badań przesiewowych w kierunku cukrzycy w praktyce dentystycznej.  

-  zamieszczenie ankiety zawierającej 7 pytań  do oceny ryzyka rozwoju cukrzycy. Odpowiedzi na poszczególne pytania są oceniane, w zależności od rodzaju pytania, od 0 do 3 punktów. Uzyskanie 5 punktów jest sygnałem alarmowym, który powinien skłonić udzielającego odpowiedzi do kontaktu z lekarzem, który może zalecić wykonanie testów diagnostycznych oceniających homeostazę glukozy.

U kobiet, u których cukrzyca rozwinęła się w ciąży uzgodniono, że test oceny metabolizmu glukozy należy wykonać pomiędzy 4 a 12 tygodniem po porodzie, a nie jak poprzednio pomiędzy 6 i 12 tygodniem. Uzgodniono, że urodzenie dziecka o masie ciała ≥9 funtów (ok.4,5 kg) nie należy nadal umieszczać na liście niezależnych czynników ryzyka rozwoju prediabetes lub cukrzycy.

W omawianym rozdziale przytoczono także najnowsze dane dotyczące cukrzyc monogenowych oraz dodano fragment dotyczący świeżo rozwiniętej cukrzycy potransplantacyjnej. Podkreślono w nim, że rozpoznanie tej choroby może być postawione jedynie w okresie stabilizacji immunologicznej, uzyskanej w wyniku prowadzonego leczenia immunosupresyjnego.

  1. w rozdziale wszechstronna ocena medyczna i ocena chorób współistniejących  - podkreślono w niej znaczenie i cel komunikacji pomiędzy pacjentem/rodziną a zespołem medycznym. W związku z wzrastającą liczbą dowodów naukowych zwrócono uwagę na konieczność oceny jakości snu, ponieważ nieprawidłowości w tym zakresie wpływają niekorzystnie na homeostazę glukozy. Do listy chorób współistniejących z cukrzycą dodano choroby autoimmunologiczne, depresję, zaburzenia lękowe, ciężkie choroby psychiczne, nieprawidłowe zachowanie w zakresie spożywania pokarmów oraz zakażenie wirusem HIV

 

  1. w rozdziale zarządzanie stylem życia- zaktualizowano zalecenia dietetyczne dla chorych stosujących elastyczną insulinoterapię, wskazując na potrzebę liczenia nie tylko ilości spożywanych węglowodanów, ale także białka i tłuszczów. Dodano fragment wskazujący na potrzebę rutynowego monitorowania stanu psychologicznego i socjalnego chorego na cukrzycę.

 

  1. w rozdziale zapobieganie i opóźnianie cukrzycy- dodano fragment tekstu podkreślającego wagę badania przesiewowego w kierunku czynników ryzyka  sercowo-naczyniowego u osób z prediabetes  Zwrócono ponadto uwagę na potrzebę rozważenia wykonania pomiaru stężenia witaminy B12 u osób długotrwale leczonych metforminą i suplementacji jeśli wskazana.

 

  1. w rozdziale cele leczenia hiperglikemii – na podstawie rekomendacji Hypoglycaemia Study Group podano definicję hipoglikemii:  
  2. - klinicznie istotna – stężenie glukozy we krwi

- alarmowa ≤70 mg/dl (3,9 mmol/l). Szeroko opisano konsekwencje ciężkiej hipoglikemii oraz podano zasady jej leczenia hipoglikemii.

 

  1. w rozdziale niefarmakologiczne leczenie hiperglikemii  - zgodnie z tendencjami zamieniono dotychczas stosowane określenie chirurgii bariatrycznej na chirurgię metaboliczną. Rola tej procedury w terapii cukrzycy/otyłości została szeroko przedyskutowana.
  2. w rozdziale leczenie otyłości w terapii cukrzycy - obniżono próg BMI (30,0 – 34,9 kg/m2 dla rasy białej) przy którym, jeśli inne sposoby zawiodły, można rozważyć przeprowadzenia chirurgii metabolicznej Zwrócono uwagę na rolę oceny zdrowia psychicznego oraz znaczenie doświadczenia ośrodka przeprowadzającego zabiegi.
  3. farmakologiczne leczenie hiperglikemii – dodano informację o nowych, biopodobnych preparatach insuliny ludzkiej a także o zasadności zastosowania empagliflozyny i liraglutydu u chorych z obecnymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego w celu zredukowania zagrożenia przedwczesnym zgonem. Podkreślono,że wysoka cena nowych insulin i nowych leków hipoglikemizujących ogranicza ich dostępność dla wielu pacjentów.
  4. w rozdziale leczenie chorób sercowo-naczyniowych i redukcja czynników ryzyka – podkreślono, że w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę bez albuminurii można zastosować ACE-inh, bloker receptora angiotensyny, tiazydopodobny diuretyk lub bloker kanału wapniowego, , Leki te zmniejszają ryzyko wystąpienia klinicznie istotnych punktów końcowych.

Zmieniono docelowe wartości ciśnienia tętniczego u ciężarnych kobiet z cukrzycą do poziomu 120-160/80-105 mmHg. Niższe wartości tego parametru hemodynamicznego mogą wpływać niekorzystnie na płód

  1. w rozdziale powikłania mikronaczyniowe i stopa cukrzycowa –podkreślono ważność komunikowania kobietom chorym na cukrzycę typu 1 lub 2, które planują ciążę lub są w ciąży o zwiększonym ryzyku retinopatii. Dodano specjalne zalecenia dotyczące leczenia bólu neuropatycznego. Podkreślono korzyści z używania terapeutycznego obuwia (dopasowane, z odpowiednią redystrybucją ciśnienia wywieranego na stopę) dla pacjentów wysokiego ryzyka problemów ze stopami.

l. w rozdziale dzieci i młodzież – podkreślono wagę oceny stanu psychosocjalnego tych grup wiekowych oraz zachęcono dziewczęta do konsultacji w zakresie antykoncepcji, zaczynając od okresu pokwitania i możliwości zajścia w ciążę. Dodano komentarz dotyczący rozróżnienia pomiędzy typem 1 a 2 cukrzycy u osób młodych. Zaznaczono ponadto rolę chirurgii metabolicznej u otyłych młodocianych

  1. w rozdziale leczenie cukrzycy w ciąży – podkreślono dominującą rolę insuliny w leczeniu cukrzycy w ciąży zwracając jednocześnie uwagę na to, że hormon ten nie przechodzi przez łożysko. Natomiast metformina gromadzi się w znacznym stopniu w organizmie płodu a glibenklamid (glyburid) w krwi pępowinowej. Brak jest wyników badań nad długoterminowym stosowaniem tych dwóch leków w ciąży,
  2. w rozdziale opieka diabetologiczna w szpitalu –podkreślono, że zarówno insulina bazalna jak i metoda bazal plus bolus może być stosowana u chorych na cukrzycę niebędących w stanie krytycznym. Nie zaleca się stosowania metody insulinoterapii określanej mianem sliding scale (stopniowe dostowanie dawki).

Najważniejsze zmiany w najnowszych rekomendacjach PTD w stosunku do roku 2016 przedstawiają się następująco:

  1. w rozdziale zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej  zapisano, że  przy braku występowania objawów hipeglikemii i stwierdzeniu przygodnej glikemii ≥200 mg/dl do rozpoznania cukrzycy wystarcza jeden pomiar stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo ≥126 mg/dl. PTD podtrzymało stanowisko dotyczące wykorzystania oznaczania odsetka HbA1c. PTD, w przeciwieństwie do ADA, nie zaleca wykorzystania tego wskaźnika do diagnozowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej: stanu przedcukrzycowego i cukrzycy.
  2. w rozdziale dotyczącym możliwości monitorowania glikemii metodą skanowania glikemii – (FGM, flash glucose monitoring)
  3. w rozdziale dotyczącym określenia celów w leczeniu cukrzycy złagodzono cele glikemiczne dla ciężarnych chorych na cukrzycę- HbA1c <6,5%, utrzymując wartość tego wskaźnika na poziomie <6,0% w II i III trymestrze ciąży, o ile nie wiąże się to z większym ryzykiem występowania hipoglikemii. Zarekomendowano dążenie do uzyskania odpowiednio niskich, zindywidualizowanych stężeń frakcji cholesterolu LDL (cel pierwszorzędowy) i stężenia cholesterolu „nie-HDL” w zależności od stopnia ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego w ciągu 10 lat (bardzo wysokie, wysokie, umiarkowane i niskie)
  4. rozdział dotyczący opieki medycznej rozbudowano o zalecenia dotyczące opieki nad pacjentem ze stopą cukrzycową
  5. w rozdziale terapia behawioralna podkreślono konieczność indywidualizacji zaleceń żywieniowych. Doprecyzowano dopuszczalne proporcje węglowodanów, białka oraz soli w diecie chorego na cukrzycę w zależności od stopnia zaawansowania choroby (powikłań) oraz aktywności fizycznej.
  6. w rozdziale ogólne zasady postępowania u chorych na cukrzycę typu 1 podkreślono  pierwszoplanową rolę analogów insuliny
  7. w rozdziale rekomendującym leki stosowane w terapii cukrzycy typu 2 podkreślono redukcję śmiertelności całkowitej, w tym sercowo-naczyniowej w wyniku stosowania niektórych leków z grupy inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-. Rozszerzono także możliwości intensyfikacji insulinoterapii w tej postaci cukrzycy.
  8. w rozdziale insulinoterapia doprecyzowano zalecenia dotyczące rozpoczynania insulinoterapii. W przypadku konieczności zwiększania dawki insuliny zalecane jest zwiększanie o 2-4 j, a nie, jak zalecano wcześniej, o 4-8 j.

U chorych na cukrzycę typu 2, u których dawka insuliny bazowej przekracza 30 j (uprzednio 40 j) zalecono intensyfikację insulinoterapii

  1. w rozdziale zasady postępowania w ostrych powikłaniach hiperglikemii przytoczono najnowsze dane dotyczące śmiertelności z powodu kwasicy ketonowej, Wskazują one, że jest ona niższa od uprzednio podawanej – 0,2-2,0% vs 5%. Znajduje się tu również ostrzeżenie o możliwości wystąpienia kwasicy ketonowej u osób leczonych inhibitoram SGLT-2. (glikemia w tych przypadkach może być niższa od 250 mg/dl)
  2. w rozdziale cukrzyca u dzieci i młodzieży uzupełniono zalecenia dotyczące wielkości oraz profilu wlewu podstawowego insuliny, które definiuje wiek dziecka i rodzaj pompy. Doprecyzowano zalecenia dotyczące iniekcji insuliny podawanej do posiłku, wskazując na możliwość u najmłodszych dzieci, rozłożenia dawki i podawanie 50% dawki przed posiłkiem i 50% w trakcie lub po posiłku. Znajdują się tutaj także wskazania dotyczące interwałów czasowych (od roku do dwóch) wykonywania badań laboratoryjnych.
  3. w rozdziale cukrzyca a ciąża podwyższono dopuszczane stężenie glukozy w 1 h po posiłku z wartości 120 mg/dl do 140 mg/dl. Podano nowe proporcje składników pokarmowych (białko do 1,3 g/kg m.c, tłuszcze nasycone <10%)
  4. w rozdziale niektóre sytuacje szczególne występujące u chorego na cukrzycę zawarto zwięzłe informacje dotyczące zasad wlewu dożylnego insuliny i glukozy z potasem u dorosłych chorych w okresie około zabiegowym oraz wskazano na odrębności u dzieci.

Podsumowanie,

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017 są niezbitym dowodem na efektywną pracę Zarządu Towarzystwa z  profesorem Maciejem Małeckim Prezesem Towarzystwa oraz profesor Dorotą Zozulińską – Ziółkiewicz -  Pełnomocnikiem Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych na czele. Słowa uznania należą się też zespołowi ekspertów, którzy współtworzyli najnowsze, zaktualizowane zalecenia opieki diabetologicznej w Polsce. Ich przydatność w codziennej praktyce lekarskiej jest nie do przecenienia.